Kindercentrum Pappa Aap

Naar aanleiding van het incidenteel onderzoek bij de dagopvang van kindercentrum Pappa Aap reageren wij graag op de inhoud van het inspectierapport.

Allereerst willen we benadrukken dat onze gedachten vanaf het eerste moment continu zijn uitgegaan naar het betreffende kind en diens ouders. Het incident heeft nog steeds een grote impact en wij betreuren ten zeerste dat dit heeft kunnen gebeuren. Wij nemen verantwoordelijkheid voor wat er is gebeurd en hebben tijdens de inspectie uiteraard volledige openheid van zaken gegeven.

Wij hebben lering getrokken uit dit incident en verschillende acties uitgezet om onze werkwijze te verbeteren. Tegelijkertijd hebben wij op enkele onderdelen in het inspectierapport een andere visie op de beschreven bevindingen. Deze lichten we in deze zienswijze toe.

Overtreding 2: Beschrijving veiligheids en gezondheidsbeleid

Er wordt aangegeven dat de ongevallenregistratie niet volledig en consistent wordt uitgevoerd. Dit beleid wordt al meerdere jaren op deze wijze gehanteerd en is tijdens eerdere inspecties door verschillende toezichthouders steeds goedgekeurd. Het roept bij ons dan ook de vraag op hoe het mogelijk is dat dit punt niet eerder aan het licht is gekomen en pas in het kader van dit onderzoek kritisch wordt beoordeeld. Als eerder zou zijn gebleken dat de huidige werkwijze niet voldeed, hadden wij deze vanzelfsprekend al aangepast.

Onvoldoende aantoonbare evaluatie

In het rapport wordt gesteld dat uit de mail naar ouders niet blijkt welke pedagogisch professionals op de groep aanwezig waren en of er een beroepskracht met pauze was. We erkennen dat deze informatie niet in de mail naar ouders is opgenomen. We willen echter benadrukken dat deze informatie wél volledig met de toezichthouders is gedeeld en besproken; zij (en niet ouders) moeten beoordelen of er is gehandeld conform de geldende eisen. De personeelsroosters zijn aangeleverd en tonen aan dat er ten tijde van het incident sprake was van volledige bezetting. Daarnaast is de inzet en rolverdeling van de betrokken pedagogisch professionals tijdens het incident uitgebreid door ons geëvalueerd en met de toezichthouders mondeling gedeeld. Wij hebben daarbij, net als in het gehele onderzoek, steeds openheid van zaken gegeven.

Er wordt gesteld dat onduidelijk is welke factoren zijn onderzocht in de evaluatie na het incident. Het incident is intern uitgebreid geëvalueerd, zij het niet schriftelijk vastgelegd. In het vervolg zullen wij dergelijke evaluaties documenteren. Wij zijn van mening dat er sprake is geweest van een menselijke fout. Het betreft een incidentele, op zichzelf staande gebeurtenis. Ten tijde van het voorval was sprake van volledige bezetting en waren er bevoegde en ervaren pedagogisch professionals werkzaam.

Overtreding 3: Het beleid t.a.v. de voornaamste veiligheids- en gezondheidsrisico’s met grote gevolgen 

Wij kunnen ons niet vinden in de constatering dat medische risico’s onvoldoende in kaart zijn gebracht voor pedagogisch professionals. Het (medisch) dossier was volledig. De beperkte informatie die door de ouder op het intakeformulier was ingevuld, is verwerkt in ons systeem. Tijdens de intake met een pedagogisch professional kwam er nog een medische bijzonderheid naar voren die niet op het intakeformulier was vermeld. Deze informatie is vervolgens correct en volledig vastgelegd in ons systeem.

De leidinggevende is door de toezichthouders bevraagd over de medische situatie. Zij is echter niet werkzaam op de groep en had deze specifieke informatie tijdens de onaangekondigde inspectie niet paraat. De plaatsingsovereenkomst was op dat moment reeds door de ouders beëindigd, waardoor het inzien van de betreffende gegevens bemoeilijkt werd. Als de toezichthouders de pedagogisch professionals hadden bevraagd, had alle (bij ons bekende) medische informatie direct mondeling gedeeld kunnen worden. De pedagogisch professionals, en niet de leidinggevende, zijn immers degenen die over deze inhoudelijke kennis beschikken. In dat licht achten wij het een gemiste kans dat de pedagogisch professionals niet breder zijn betrokken in het onderzoek. Hierdoor zijn waardevolle praktijkinzichten onbenut gebleven, onder andere met betrekking tot het verloop van de dag, de geboden nazorg en de evaluatie van het incident.

Wij zijn afhankelijk van de informatieverstrekking door ouder(s) ten aanzien van de medische situatie van een kind. Wij hebben geen aanwijzingen dat relevante medische informatie ontbreekt in ons systeem. Voor ons is dan ook niet duidelijk op welke ontbrekende medische informatie in het rapport wordt gedoeld.

Dit incident heeft een grote impact op ons gehad en heeft dat nog steeds. Voor alle betrokkenen heeft dit grote gevolgen, in de eerste plaats voor het kind en de ouders, maar ook voor ons als organisatie en de betrokken pedagogisch professionals. Wij hebben lering getrokken en blijven onze werkwijze waar nodig verbeteren. Alles is erop gericht om de veiligheid te waarborgen en herhaling in de toekomst te voorkomen.